初診申し込み

初診申し込みフォーム

 

初診時にはどうしてもカルテ作成のためにお時間と書類記入の手間を頂くことになります。

あらかじめ下記のフォームを送信して、受付で「ホームページで申し込みました○○です」と言ってくださると

かなりお待ち頂く時間と書類記入の手間を省くことができます。

なお、こちらでお申し込み頂いた方は初診料(¥1000)を¥500割引いたします。


※未回答の設問は来院時に口頭でお聞きすることになりますので、極力すべてに回答ください。

 

Q.1  飼主氏名(必須)
Q.2  フリガナ
Q.3  郵便番号
Q.4  住所
Q.5  電話番号(必須)
Q.6  メールアドレス(必須)
Q.7  種類(必須)  犬  猫  ウサギ  フェレット  ハムスター
Q.8  品種(例:ダックスフント)
Q.9  ペット名
Q.10  ペット生年月日
(例 2007/12 正確でなくてもOK)
Q.11  性別  オス♂  メス♀  不明
Q.12  避妊・去勢  実施  未実施  分からない
Q.13  入手方法  ペットショップ
 ブリーダー
 もらった
 ひろった・迷い込んできた
 その他
Q.14  食事(複数回答可  ドライフード
 缶詰
 ドライフード+缶詰
 人間の食べるもの
 その他
Q.15
 伝染病のワクチンをしていますか?
※犬・猫・フェレットの方のみ回答
 1)毎年している
 2)初年度のみ
 3)以前はしていた
 4)していない
 5)分からない
Q.16  Q15で1)と答えた方、何月に接種しましたか?  
Q.17  狂犬病の予防接種はしていますか?
※犬の方のみ回答
 1)毎年している
 2)初年度のみ
 3)以前はしていた
 4)していない
 5)分からない
Q.18  フィラリアの予防はしていますか?
※犬・猫・フェレットの方のみ回答
 1)毎年している
 2)初年度のみ
 3)以前はしていた
 4)していない
 5)分からない
Q.19  定期的にノミやダニの予防はしていますか?
※犬・猫の方のみ回答
 1)定期的にしている
 2)時々している
 3)していない
 4)分からない
Q.20  現在かかっている病気、継続して治療している病気があればご記入ください。
Q.21  今までに深刻な病気やケガをしたことがあればご記入ください。
Q.22  今回来院する理由(複数回答可)(必須)  診察
 予防関係
 ウォッシュワン(トリミング)
 ウォッシュワン(ホテル事前の健康診断)
 その他
Q.23  来院予定日(必須)